Published June 20, 2025, 1:10 p.m.
International Narcotic Research Conference (INRC) 2025 Satellite Meeting
July 6th - 8th 2025, Aula Magna, Università della Calabria
Gli oppiacei/oppioidi, distinti per origine naturale o sintetica, rispettivamente, sono i più potenti analgesici conosciuti; forniscono una risposta terapeutica adeguata in corso di dolore acuto severo e sono i farmaci analgesici più importanti per il controllo del dolore da cancro, normalmente di grado da moderato a severo. In quest’ultima condizione clinica, inoltre, approcci tecnologici innovativi consentono lo sviluppo di un trattamento di lungo termine che migliora certamente la qualità di vita del paziente e ne favorisce la sua compliance in corso di trattamento palliativo.
Fuori dal contesto clinico del cancro, gli oppiacei rappresentano un rischio per tutti i pazienti se utilizzati per più di sei/dodici settimane. Ciò è particolarmente dimostrato negli USA, dove chiunque assuma oppiacei da prescrizione è a rischio di overdose involontaria o morte e può diventare dipendente, indipendentemente da razza, sesso, livello di reddito o classe sociale.
Infatti, nel 2023, quasi 8,6 milioni di americani di età pari o superiore a 12 anni hanno riferito di aver abusato di oppiacei da prescrizione nell'ultimo anno. Di coloro che hanno segnalato l'uso improprio di antidolorifici da prescrizione nel 2023, più di due terzi hanno riferito di averne fatto un uso improprio per alleviare il dolore fisico e più di un quarto ha ottenuto l'antidolorifico da un amico o un parente.
Come già discusso nel n° 45 del bollettino della Società Italiana di Farmacologia (SIF Informa), le linee guida del Center for Disease Control (CDC) USA del 15 marzo 2016 a cura di Thomas R. Frieden & Debra Houry segnalavano come le morti per prescrizioni di dosi eccessive di oppiacei erano quadruplicate nel corso degli ultimi 15 anni negli USA quale risultato del tentativo di migliorare il controllo del dolore unitamente allo sviluppo di attività illecite correlate (New Engl J Med 2016, DOI 10.1056/NEJMp1515917). Benchè ancora oggi in Europa ed, in particolare, in Italia siamo lontani dal complesso contesto statunitense, chiunque faccia uso di oppioidi fuori dal contesto del cancro per lunghi periodi (superiori a sei/dodici settimane) può sperimentare un'overdose; alcuni fattori possono aumentarne il rischio che il medico può e deve considerare durante la prescrizione: 1) avere una storia di overdose o un disturbo da uso di sostanze (SUD); 2) soffrire di apnea notturna o altri disturbi respiratori del sonno; 3) assunzione di dosaggi più elevati di oppioidi (ad es. ≥50 milligrammi equivalenti di morfina (MME)/die); 4) ritorno a una dose elevata dopo aver perso la tolleranza (ad esempio, pazienti sottoposti a riduzione graduale o recentemente rilasciati dal carcere); 5) assunzione di benzodiazepine con oppioidi; 6) avere insufficienza renale o epatica; 7) avere 65 anni e più.
La Società Italiana di Farmacologia è tornata sull’argomento suggerendo come grande attenzione debba essere posta nell’evitare il rischio di abuso, pur garantendo a tutti i pazienti con dolore il diritto all’accesso alle cure, come previsto dalla legge 38/2010. Inoltre, la SIF indica come sicuramente utile individuare strumenti come l’Opioid Risk Tool (ORT), il questionario proposto dal National Institute of Drug Abuse (NIDA) e disponibile sul sito: https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/OpioidRiskTool.pdf) o altri questionari disponibili nella rete italiana. Tali strumenti consistono in questionari che valutano le patologie e la personalità dei pazienti, la presenza di sindromi ansioso-depressive o di disturbo di personalità, l’esistenza di un eventuale stress psicologico, di dipendenza sessuale, di iperattività patologica, di ludopatia e la capacità del paziente di aderire alle prescrizioni del medico. L’identificazione precoce di pazienti a più alto rischio permette di rivolgere loro una maggiore attenzione e quindi una più efficace presa in carico con un programma di monitoraggio più intenso cui associare il counseling motivazionale, ovvero una strategia per prevenire la diversione. In tal modo il trattamento del dolore cronico assumerebbe una maggiore sicurezza senza minare l’alleanza terapeutica, la conformità del comportamento dei pazienti alle norme ed il miglioramento dell’aderenza al piano terapeutico. A tal fine, sono stati identificati dei punti chiave, in parte già suggeriti dal report del CDC di Atlanta nel 2016, ed in particolare, quando si inizia una terapia con oppiacei per il trattamento del dolore cronico (soprattutto se si tratta di dolore non oncologico) sarebbe opportuno:
1. Valutare la possibilità di ricorrere ad una terapia multimodale con trattamenti farmacologici diversificati che abbiano meccanismi d’azione differenti ed eventualmente integrare con la medicina complementare e con l’utilizzo di presidi fisioterapici.
2. Rivalutare con il paziente gli esiti di una terapia farmacologica non soddisfacente proponendo in alternativa i) la rotazione degli oppiacei e della via di somministrazione, ii) l’integrazione di altri farmaci non oppiacei, iii) formulazioni abuso-deterrenti/transdermiche, iv) un adeguato uso di farmaci indicati per il dolore cronico neuropatico (gabapentinoidi, antidepressivi SNRI e SSRI, antiepilettici, anestetici locali, cannabinoidi).
3. Monitorare il rischio di uso compulsivo (addiction) con test validati come l’Opioid Risk Tool per permettere una stratificazione dei pazienti in gruppi ad alto, medio e basso rischio di abuso/dipendenza ed indirizzare risorse diverse a chi ne ha più bisogno secondo necessità.
ORT: (https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/OpioidRiskTool.pdf)
4. Valutare attentamente la terapia con oppiacei nei pazienti con una pregressa storia di disturbo da uso di sostanze (SUD), compreso l'alcool, o malattia mentale attiva. La terapia con oppiacei nei casi di SUD pregressa non deve essere criminalizzata o evitata a priori ma decisa congiuntamente agli esperti del SERD, in modo da valutare il dosaggio migliore di oppiaceo, la via di somministrazione (preferendo la transdermica), le formulazioni abuso-deterrenti, in modo da trattare il dolore e non indurre sindrome astinenziali. In caso di SUD attiva e di terapia sostitutiva con metadone adeguare il dosaggio per un corretto controllo del dolore.
5. Iniziare con dosi inferiori a 90 mg di equivalenti di morfina al giorno nei pazienti naïve (quando possibile iniziare da dosaggi inferiori a 50 mg MME).
6. Intraprendere nei pazienti che ricevono una terapia con oppiacei ad alto dosaggio (≥ 90 mg MED) e hanno un soddisfacente controllo del dolore, una riduzione graduale della dose (tapering), offrendo loro un supporto multidisciplinare fino a interrompere il trattamento laddove possibile, con adeguato controllo del dolore.
Di questi ed altri argomenti come le basi razionali per l’uso dei narcotici in clinica, il disturbo da uso di oppioidi, dalla ricerca sperimentale a quella al letto del paziente nella terapia di diverse forme di dolore, la farmacovigilanza e i nuovi farmaci oppioidi, si discuterà a partire dal 6 luglio all’Università della Calabria nel corso del meeting satellite dell’International Narcotic Conference 2025 che si terrà a Bologna. Al meeting parteciperanno farmacologi e tossicologi di base e clinici della Società Italiana di Farmacologia e della Japanese Narcotic Society. I dettagli del meeting satellite sono disponibili sul sito: https://sites.google.com/unical.it/inrc2025-satellite-meeting/home.